Приложение

Приложение к приказу
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
от 05.04.2017 N 156

Приложение N 3 к приказу
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
от 25.01.2017 N 28
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 05.04.2017 N 156)

             Руководителю органа социальной защиты

      населения __________________ района города Севастополя

                          Заявление

            о предоставлении государственных услуг

       по назначению государственных социальных пособий

Регистрационный номер запроса __________________________________

от _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество родителя

            (усыновителя, опекуна, попечителя)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) ____________

________________________________________________________________

Адрес фактического проживания __________________________________

________________________________________________________________

1. Паспортные данные родителя (заявителя) серия ________________

номер _____________  Дата выдачи __________ кем выдан __________

________________________________________________________________

код подразделения ОВД ________________ гражданство _____________

дата рождения _________ место рождения _________________________

ИНН _______________________ СНИЛС ______________________________

Контактный телефон 8 (____) _____________________

2. Фамилия, имя, отчество доверенного лица _____________________

________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства __________________________

________________________________________________________________

паспортные данные доверенного лица: серия ______________________

номер _______________________ дата выдачи ______________________

кем выдан ______________________________________________________

код подразделения ОВД ___________ гражданство __________________

дата рождения ______________ место рождения ____________________

Контактный телефон 8 (____) _____________________

Паспортные данные родителя (опекуна, усыновителя, попечителя,

законного представителя, доверенного лица) сверены _____________

________________________________________________________________

         (подпись специалиста районного управления

       социальной защиты населения города Севастополя)

Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

на ребенка (детей):

фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения
1.
2.
3.

Выплату прошу направить через:

1. Кредитное учреждение.

Наименование кредитного учреждения _____________________________

Номер счета ____________________________________________________

2. Федеральное почтовое отделение связи: _______________________

  Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение

10 дней со дня представления в управление социальной защиты

населения района города Севастополя всех документов.

  Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных;

на проведение органами социальной защиты населения проверки

указанных мною сведений.

  Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации,

сведений, данных), необходимых для получения государственной

услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства

(фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе;

направить по электронной почте, (нужное подчеркнуть).

  Решение об отказе в предоставлении государственной услуги

прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического

проживания) в форме документа на бумажном носителе;

(нужное подчеркнуть).

  Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города

Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих

на право и размер пособия (выход на работу, помещение детей

в детские учреждения на полное государственное обеспечение,

перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому

родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении

ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому и др.),

о получении денежных выплат другим родителем.

Дата ________ 20___ г.         Подпись заявителя _______________

Подпись специалиста

принявшего документы       _____________________________________

                                     (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                        Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер запроса __________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)
1.
2.
3.

Органы социальной защиты населения района города Севастополя

вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право

на государственное социальное пособие и его размер, известив

меня о принятом решении.

Дата "__" ______ 20__ г.      Подпись заявителя ________________

Подпись специалиста

принявшего документы         ___________________________________

                                    (расшифровка подписи)