Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении пособия по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в период его санаторно-курортного лечения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
пособия по уходу за
ребенком-инвалидом в
возрасте до 18 лет в период
его санаторно-курортного лечения

____________________________________________________________________

      наименование органа труда и социальной защите населения

                       Заявление-обязательство

         о назначении пособия по уходу за ребенком-инвалидом

   в возрасте до 18 лет в период его санаторно-курортного лечения

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

1. Статус лица, имеющего право на получение пособия:

____________________________________________________________________

2. Дата рождения

____________________________________________________________________

               (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

 (наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

4. Адрес места жительства

____________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

                 иного населенного пункта, улицы,

                  номера дома, корпуса, квартиры)

5. Контактный номер телефона

____________________________________________________________________

Прошу назначить мне:

пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в

период его санаторно-курортного лечения в соответствии с

постановлением Совета министров Республики Крым от 23.12.2014

N 590 "Об утверждении Порядка выплаты пособия по уходу за

ребенком-инвалидом в период его санаторно-курортного лечения".

____________________________________________________________________

                       (вид пособия)

Способ получения пособия

Отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (адрес, организация федеральной почтовой связи)

Кредитная организация

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование организации, в которую должно

                      быть перечислено пособие)

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

N счета ____________________________________________________________

     Сведения о законном представителе (доверенном лице) (в случае

представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     Я поставлен (а) в известность о том, что орган труда и

социальной защиты имеет право проверить достоверность

предоставленных мною сведений.

     Сумма пособия, излишне выплаченная вследствие представления

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных,

влияющих на право получения пособия, а также в случае счетной

ошибки обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму пособия

в полном объеме.

1. Перечень принятых документов:

N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных

данных, необходимых для назначения пособия.

     Согласие действует в течение года. В случае, если за один

месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных

данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве,

настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на

каждый следующий год.

Подпись заявителя ____________________ дата ______________20__ г.

Заявление и документы гр. _______________________________________

                                   (фамилия, инициалы)

приняты на ______ л. ____________ и зарегистрированы N __________

                        (дата)

Специалист, принявший документы _________________________________

                                (фамилия, инициалы, подпись)

-----------------------------------------------------------------

                        Линия отреза

                    Расписка-уведомление

Специалистом ____________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

приняты от гр. __________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

Заявление регистрационный номер N __________ и документы на ____л.

Дата приема документов ___._________.20_, N журнала учета ______,

N записи ________________

Для справок: телефон _____________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста __________________________