Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате материальной
помощи гражданам, которым
государствами-членами Европейского
союза отказано в установлении пенсий
за стаж, приобретенный на их территориях

                                   Министру труда и социальной

                                        защиты Республики Крым

                                   ___________________________

                                              (ф.и.о)

                                   ___________________________

                                   от гр. ____________________

                                           (ф.и.о. заявителя и

                                   ___________________________

                                     (или) его представителя)

                                   проживающего (ей) _________

                                   ___________________________

                                   тел. ______________________

                           Заявление

   Прошу назначить материальную помощь в связи с отказом

______________________________________________ государством -

      (наименование государства

членом Европейского союза, являющимся стороной международного

договора о пенсионном обеспечении, выполнять положение этого

договора.

   Выплату материальной помощи прошу осуществлять через

отделение почтовой связи ___________________________________,

                                   указать реквизиты

либо на лицевой (карточный) счет в банке

___________________________________________________________,

         (указать наименование банка и его реквизиты)

    Об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты

материальной помощи (переезд на постоянное место жительство

в другой субъект Российской Федерации или за пределы

Российской Федерации, установления пенсии за стаж,

приобретенный на территориях государства - члена Европейского

союза, либо о вступлении в силу решения национального суда

соответствующего государства или международного суда,

утрате гражданства Российской Федерации) обязуюсь сообщить

в пятидневный срок в Министерство труда и социальной защиты

Республики Крым.

Прилагаю следующие документы: _______________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

________________                       ______________________

      дата                                подпись заявителя

Заявление зарегистрировано

"___" __________ 20____ г.

под N _____________

__________________________    __________    _________________

     должность лица,           подпись      фамилия, инициалы

   принявшего документы