Приложение 3. Акт проверки

Приложение 3
к Порядку

                            Герб

                       Республики Крым

Республiки Крим        Республика Крым        Къырым Джумхуриети

Рада Мiнiстрiв         Совет Министров        Назирлер Шурасы

   Державний           Государственная            Къырым

   Комиiтет               Комитет             Джумхуриетининъ

У справах архiвiв     по делам архивов        Архивлер ишлери

Республiки Крим       Республики Крым      Боюнджа девлет комитети

__________________________________________________________________

                       Акт проверки N _____

             ______________________________________

                   наименование учреждения

________________________                 "__" __________ 20___ г.

(место составления акта)                  (дата составления акта

                                         ________________________

                                         (время составления акта)

"__" __________ 20___ г. по адресу:

_________________________________________________________________

                  (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,

имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

заместителя руководителя органа государственного контроля,

издавшего приказ о проведении проверки), была проведена проверка

в отношении:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   в том числе наименование учреждения (объекта проверки),

                          его реквизиты

Предмет проверки ________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Проверяемый период ______________________________________________

Сроки проведения проверки _______________________________________

Основные цели и виды деятельности учреждения (объекта проверки)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________

_________________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется)

     представителя учреждения, или уполномоченного им лица

                     подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

         должность должностного лица (должностных лиц),

                  проводившего(их) проверку;

        в случае привлечения к участию к проверке экспертов,

     экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

         (в случае, если имеются), должности экспертов

           и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

        или уполномоченного представителя учреждения,

   присутствовавших при проведении мероприятий в ходе проверки,

     при этом - указать данные лица, обладавшего в проверяемый

                   период правом первой подписи)

Предыдущая проверка проведена ___________________________________

                    (наименование органа контроля, период и сроки

_________________________________________________________________

       проверки, что сделано за прошедший период по устранению

_________________________________________________________________

                выявленных недостатков и нарушений)

В ходе проведения проверки: _____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

              (содержание проделанной работы)

При проведении проверки выявлены нарушения обязательных

требований / требований, установленных правовыми актами: ________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений; положений нормативных актов,

                    лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________

_________________________________________________________________

___________________________________________ нарушений не выявлено

_________________________________________________________________

Запись в Журнале учета проверок учреждения внесена (заполняется

при проведении выездной проверки):

_____________________         __________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного

                                   представителя учреждения)

Журнал учета проверок юридического лица / учреждения, проводимых

органами государственного контроля отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

_____________________         __________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного

                                   представителя учреждения)

Прилагаемые документы: _________________________________________

________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

          должность руководителя, или уполномоченного

                   представителя учреждения)

"__" ___________ 20___ г.              _________________________

                                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________________________________

  (подпись уполномоченного должностного лица,

            проводившего проверку)