Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение N 2
к приказу Департамента
сельского хозяйства
города Севастополя
от 23.03.2018 N 76

                                   В Департамент сельского хозяйства

                                   города Севастополя

                                   г. Севастополь, ул. Репина, 18

                                   от ______________________________

                               Заявление 

                       о предоставлении субсидий

Прошу предоставить в соответствии с Порядком предоставления субсидий на поддержку сельскохозяйственных товаропроизводителей в отрасли животноводства, утвержденным постановлением Правительства Севастополя от 16.02.2017 N 131-ПП (далее - Порядок), в рамках реализации мероприятия "Возмещение части затрат за прирост, приобретение и сохранение сельскохозяйственных животных" подпрограммы 1 "Развитие отраслей агропромышленного комплекса" государственной программы города Севастополя "Развитие сельскохозяйственного, рыбохозяйственного и агропромышленного комплексов города Севастополя" на 2017 - 2022 годы, утвержденной постановлением Правительства Севастополя от 17.11.2016 N 1092-ПП, субсидию на поддержку сельскохозяйственных товаропроизводителей в отрасли животноводства;

в сумме ______________ руб. ____ коп.

____________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование _____________________________________________

2. Юридический адрес _______________________________________________

3. Почтовый адрес __________________________________________________

                      (индекс, район, населенный пункт, улица,

                                   дом, квартира)

4. Телефон, факс ___________________________________________________

5. Адрес электронной почты _________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

7. ИНН _____________________________________________________________

8. КПП _____________________________________________________________

9. ОКТМО ___________________________________________________________

10. ОКПО ___________________________________________________________

11. Наименование банка (подразделения Федерального казначейства)

12. Расчетный (лицевой) счет _______________________________________

13. Корреспондентский счет _________________________________________

14. ИНН банка (подразделения Федерального казначейства) ____________

15. БИК банка (подразделения Федерального казначейства) ____________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.06.2007 N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным законодательством Российской Федерации и города Севастополя.

Все условия, необходимые для предоставления субсидии выполнены.

Подтверждаю, что по состоянию на "____" ________________ в отношении

____________________________________________________________________

                 (наименование получателя субсидии)

отсутствует процесс реорганизации, ликвидации, банкротства, (для юридических лиц)

Подтверждаю, что по состоянию на "___" _____________________________

____________________________________________________________________

                (наименование получателя субсидии)

не намерен прекращать свою деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)

Подтверждаю, что по состоянию на "___" _____________________________

____________________________________________________________________

                (наименование получателя субсидии)

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%.

Подтверждаю, что по состоянию на "___" _____________________________

у __________________________________________________________________

                (наименование получателя субсидии)

отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет города Севастополя субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом города Севастополя.

Подтверждаю, что по состоянию на "___" _____________________________

____________________________________________________________________

                (наименование получателя субсидии)

не получал средства из бюджета города Севастополя в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цель, указанную в пункте 2 Порядка.

Сообщаю, что по состоянию на "___" _________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование получателя субсидии)

находится на _______________________________________________________

системе налогообложения.

Уведомлен о том, что в случае выявления несоблюдения индикаторов целевых показателей и условий предоставления субсидии, установления факта представления ложных сведений в целях получения субсидии обязан возвратить полученную субсидию в доход бюджета в течение 20 рабочих дней со дня получения от уполномоченного органа уведомления о возврате субсидии.

Документы на ___________ листах прилагаются.

___________________________         "______" _____________ 20 ___ г.

     (Ф.И.О., подпись)               (дата представления заявления)

М.П.

___________________________         "______" _____________ 20 ___ г.

     (Ф.И.О., подпись)                  (дата приема заявления)