Приложение 1. Заявление о предоставлении в 2018 г. единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

Приложение 1
к Порядку предоставления
в 2018 году единовременных
компенсационных выплат
медицинским работникам
(врачам, фельдшерам) в возрасте
до 50 лет, прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные
пункты, либо рабочие поселки, либо
поселки городского типа, либо города
с населением до 50 тысяч человек

                                Министру здравоохранения

                                Республики Крым

                                _________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                                от _____________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу:

                                ________________________,

                                зарегистрированного

                                по адресу: _____________,

                                тел. ___________________

                        Заявление

       о предоставлении в 2018 году единовременных 

     компенсационных выплат медицинским работникам

       (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, 

      прибывшим (переехавшим) на работу в сельские 

      населенные пункты, либо рабочие поселки, либо 

      поселки городского типа, либо города с населением до

                     50 тысяч человек

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в

размере ___________ (_____________) рублей в соответствии с

постановлением Правительства Российской Федерации

от 26 декабря 2017 года N 1640 "Об утверждении государственной

программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения".

Приложения:

1) копия документа, удостоверяющего личность медицинского

работника и подтверждающего наличие у него гражданства

Российской Федерации;

2) копия трудового договора с медицинской организацией;

3) справка с места работы о нахождении медицинского работника в

 трудовых правоотношениях с медицинской организацией на момент

представления документов;

4) копия трудовой книжки;

5) копия диплома об окончании образовательной организации высшего

медицинского образования с приложением;

6) копия документа об окончании интернатуры или ординатуры по

специальности или иной документ, подтверждающий период обучения

в интернатуре или ординатуре;

7) копия сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации

 специалиста;

8) документ, в котором указаны реквизиты счета, открытого

медицинским работником в кредитной организации для перечисления

выплаты;

9) копия свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом

 органе медицинского работника по месту жительства или месту

пребывания на территории Российской Федерации;

10) копия страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования;

11) согласие на обработку персональных данных. Достоверность

указанных в заявлении документов подтверждаю.

Дата                                             Подпись