Приложение N 4. Маршрутный лист пациента

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 19.02.2018 N 145

                    Маршрутный лист пациента

       _____________________________________________________

                 (наименование направившей МО)

1. ФИО_______________________________________________________________

2. Дата рождения_____________________________________________________

3. Адрес_____________________________________________________________

4. Дата первого обращения в МО по поводу данного заболевания

5. Мед. работник, направивший пациента на обследование (ФИО, должность, дата)

6. Последнее обращение (госпитализации) в МО по иному заболеванию____

_____________________________________________________________________

7. Методы обследования	Отметка о проведении исследования
	Дата назначения	Дата получения результата
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Рентгенография грудной клетки
Гинекологический осмотр
Обследование молочных желез: - Пальпация, - УЗИ, маммография
УЗИ малого таза
УЗИ брюшной полости
ФГДС с биопсией
ФКС с биопсией
Цитология (в т.ч. жидкостная)
Гистология
КТ, МРТ
Осмотр терапевта, других врачей-специалистов (при наличии сопутствующей патологии)

8. Диагноз___________________________________________________________

9. Дата записи на первичный прием к онкологу_________________________

10. Дата фактического приема в ОД____________________________________

11. Дата начала лечение в ОД_________________________________________

12. Врач-онколог_____________________________________________________

13. Заключение по выполнению стандарта обследования__________________