Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 11.04.2018 N 298

Регистрационный номер:_________________________  от_______________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                        В Департамент здравоохранения

                                              города Севастополя

                             Заявление

             о переоформлении лицензии на осуществление

            деятельности по обороту наркотических средств

              и психотропных веществ и их прекурсоров,

              культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N______________лицензии от "___"___________ 201___г.,

предоставленной______________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в

лицензии

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Контактный телефон лицензиата
9.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
11.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
12.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Направлять / не направлять (нужное указать)
13.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
13.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	__________________________ __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________ __________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
13.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Выдан_____________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи _________________________ N________________________ Новый (ые) адрес (а) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: __________________________ __________________________
13.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:_______ __________________________ __________________________
13.4	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального Закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны __________________________ __________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Главного управления по __________________________ контролю за оборотом наркотиков Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
13.5	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня	Реквизиты сертификата:______ __________________________ __________________________
14.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	__________________________ __________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) __________________________ __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
14.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, ранее не указанную в лицензии)	Реквизиты документов:_______ __________________________ __________________________ __________________________
14.3	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, 1 связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны ___________________________________________________ __________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Главного управления по контролю за оборотом __________________________ наркотиков Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается

опись документов согласно приложению N 1

_____________________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                    этого юридического лица)

"___"___________20___г.                                ______________

                                                          (Подпись)

                                                  М.П.