Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 11.04.2018 N 298

Регистрационный номер:____________________________  от_______________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                        В Департамент здравоохранения

                                              города Севастополя

                             Заявление

            о предоставлении лицензии на осуществление

           деятельности по обороту наркотических средств

              и психотропных веществ и их прекурсоров,

              культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________________ Бланк: серия______________N__________ Адрес ______________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________________ Бланк: серия______________N__________
10.	Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности	Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
		<*>
		<*>
		<*>
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	Выдан______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи_________________________ N___________________________________
12.	Сведения о помещениях для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан_________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи_________________________ N___________________________________
13.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ	Выдан_________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи_________________________ N___________________________________
14.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ	Выдан______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи_________________________ N___________________________________
15.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ	Выдан______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи_________________________ N___________________________________
16.	Контактный телефон соискателя лицензии
17.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
18.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
19.	Форма получения лицензии (* - нужное указать)	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
20.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Направлять / не направлять (нужное указать)

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается

опись документов согласно приложению N 1.

В лице_______________________________________________________________,

          (ФИО, должность руководителя постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании____________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

"___"___________ 201___ г.                           ________________

                                                        (подпись)

                                                                МП.

________________________

<*> вставить выполняемые работы и оказываемые услуги для каждого

адреса места осуществления, выбрав их и скопировав из Справочника

Работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений; (при заявлении работ (оказании услуг),

предусмотренных унктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44,

 55, 63 вышеуказанного Справочника - с указанием конкретных

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в

списки I - III перечня).