Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 11.04.2018 N 298

Регистрационный номер:____________________________  от_______________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                        В Департамент здравоохранения

                                              города Севастополя

                             Заявление

             о переоформлении лицензии на осуществление

            деятельности по обороту наркотических средств

              и психотропных веществ и их прекурсоров,

              культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N______________лицензии от "___"___________ 201___г.,

предоставленной______________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
4,	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (указываются в приложении N 1 к заявлению)	**	**
7	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи__________ Бланк: серия__________ N____________________ Адрес________________ _____________________	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи__________ Бланк: серия__________ N____________________ Адрес________________ _____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан_______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи__________ Бланк: Серия________N______	Выдан_______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи__________ Бланк: Серия________N______
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	____________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа_________________________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан______________________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи:________________________________ Бланк: Серия__________________N___________________
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14.	Контактный телефон лицензиата
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
17.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Направлять / не направлять (нужное указать)

________________

* Нужное указать.

** Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается

соответствующая отметка в ячейке

II. В связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Контактный телефон лицензиата
9.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
11.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Направлять/ не направлять (нужное указать)
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
13.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_______________________________________ _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _______________________________________ _______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14.	<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
14.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	_______________________________________ _______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _______________________________________ _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
14.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

_______________

* Нужное указать.

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагаются

перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность по

обороту наркотических средств и психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно

приложению N 1, а также опись документов согласно приложению N 2.

_____________________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                     этого юридического лица)

"___"_____________20___г.                             _______________

                                                         (Подпись)

                                                     М.П.