Приложение N 5. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
Утверждено
Приказом Департамента
от 16.09.2016 N 182-ОД

                              Форма

            согласия на обработку персональных данных

г. Севастополь                                 "___"__________20__ г.

Я,___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________серия_____________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

N________________,___________________________________________________

_____________________________________________________________________,

                          (выдан, кем и когда)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

                     (проживающий(ая) по адресу)

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных),

_____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________________________серия___________N__________

(вид основного документа, удостоверяющего

              личность)

выдан

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

                       проживающий(ая) по адресу

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

    (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю

согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.

_____________________________________________________________________

Наименование и адрес Оператора, получающего согласие субъекта

персональных данных:_________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (полное наименование исполнительного органа государственной власти,

    органа местного самоуправления или организации, ИНН, адрес)

Со следующей целью обработки персональных данных:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (указать цели обработки персональных данных)

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указать обрабатываемые персональные данные согласно перечню

   исполнительного органа государственной власти, органа местного

                  самоуправления или организации)

Наименование и адрес лица, осуществляющего обработку персональных

данных по поручению Оператора (если обработка будет поручена, такому

лицу):_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается согласие, общее описание используемых Оператором способов

обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных, данных совершается с

использованием средств автоматизации или без использования таких

средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных

данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено

федеральным законом:

Хранение персональных данных должно осуществлять