Приложение N 5. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
Утверждено
Приказом Департамента
от 16.09.2016 N 182-ОД

                              Форма

            согласия на обработку персональных данных

г. Севастополь                                 "___"__________20__ г.

Я,___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________серия_____________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

N________________,___________________________________________________

_____________________________________________________________________,

                          (выдан, кем и когда)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

                     (проживающий(ая) по адресу)

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных),

_____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________________________серия___________N__________

(вид основного документа, удостоверяющего

              личность)

выдан

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

                       проживающий(ая) по адресу

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

    (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю

согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.

_____________________________________________________________________

Наименование и адрес Оператора, получающего согласие субъекта

персональных данных:_________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (полное наименование исполнительного органа государственной власти,

    органа местного самоуправления или организации, ИНН, адрес)

Со следующей целью обработки персональных данных:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (указать цели обработки персональных данных)

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указать обрабатываемые персональные данные согласно перечню

   исполнительного органа государственной власти, органа местного

                  самоуправления или организации)

Наименование и адрес лица, осуществляющего обработку персональных

данных по поручению Оператора (если обработка будет поручена, такому

лицу):_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается согласие, общее описание используемых Оператором способов

обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных, данных совершается с

использованием средств автоматизации или без использования таких

средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных

данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено

федеральным законом:

Хранение персональных данных должно осуществляться в форме,

позволяющей определить субъекта персональных данных, не дольше, чем

этого требуют цели обработки персональных данных, если: срок хранения

персональных данных не установлен федеральным законом, договором,

стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому

является субъект персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано

субъектом персональных данных. В случае отзыва субъектом персональных

данных согласия на обработку персональных данных Оператор, вправе

продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта

персональных данных при наличии оснований, указанных в

пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального закона от 27.07 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

его персональных - данных Оператор обязан прекратить . их обработку

или обеспечить прекращение такой обработки (если обработка

персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по

поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных

более не требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные данные или обеспечить их уничтожение (если обработка

персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по

поручению оператора) в срок, не превышающий тридцати дней с Даты

поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено договором,

стороной, которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому

является субъект, персональных данных, иным соглашением между

оператором и субъектом персональных данных либо если оператор не

вправе осуществлять обработку персональных данных без согласия

субъекта персональных данных на основаниях, предусмотренных

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

или другими федеральными законами.

Подпись субъекта персональных данных:

_____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. полностью)                         (подпись)

_____________________________________________________________________