Приложение N 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных в Департаменте по имущественным и земельным отношениям города Севастополя

Приложение N 4

Утверждено
приказом исполняющего
обязанности директора
Департамента по имущественным
и земельным отношениям города
Севастополя от 02.06.2016 N 52

                            Типовая форма

             согласия на обработку персональных данных в

              Департаменте по имущественным и земельным

                    отношениям города Севастополя

г. Севастополь                                 "___"_________20___ г.

Я,___________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________серия________N______,

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

                            (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу___________________________________________

_____________________________________________________________________.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных),_____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________серия________N______,

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

                            (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу__________________________________________

_____________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании_______

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                    полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю

согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.

Наименование и адрес Оператора, получающего согласие субъекта

персональных данных:_________________________________________________

_____________________________________________________________________

             (полное наименование Оператора, ИНН, адрес)

Со следующей целью обработки персональных данных:

- автоматизации деятельности Оператора;

- выполнения требований трудового и налогового законодательства

Российской Федерации;

- ведения бухгалтерского учета;

- исполнения условий договоров гражданско-правового характера;

- ведения кадрового учета;

- исполнения государственных услуг;

- иных целей, необходимых для исполнения государственных функций

Оператора.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и

(или) отчества, в случае их изменения);

- число, месяц, год, место рождения;

- сведения о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные

гражданства);

- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи,

наименование органа, выдавшего его, в том числе документа Украины;

- адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

- номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

- реквизиты страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- сведения о семейном положении, составе семьи, степени родства;

- фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников

(отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

- сведения о местах рождения, местах работы и адреса регистрации по

месту жительства (месту пребывания), адреса фактического проживания

близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а

также мужа (жены);

- фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места

работы и адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания),

адреса фактического проживания бывших мужей (жен);

- близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также

муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства

в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени

проживают за границей);

- сведения о трудовой деятельности (включая военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую и иную деятельность);

- сведения об отношении к воинской обязанности, сведения по воинскому

учету и реквизиты документов воинского учета (для граждан,

пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

- сведения об образовании (когда и какие образовательные, научные и

иные организации окончил, номера документов об образовании,

направление подготовки или специальность по документу об образовании,

квалификация);

- сведения об ученой степени;

- сведения о владении иностранными языками, народов Российской

Федерации, уровень владения;

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан) (и

такой же паспорт Украины);

- фотографии;

- сведения о прохождении гражданской службы (работы), в том числе:

дата, основания поступления на гражданскую службу (работу) и

назначения на должность гражданской службы, дата, основания

назначения, перевода, перемещения на иную должность гражданской

службы (работы), наименование замещаемых должностей гражданской

службы с указанием структурных подразделений, размера денежного

содержания (заработной платы), результатов аттестации на соответствие

замещаемой должности гражданской службы, а также сведения о прежнем

месте работы;

- сведения о пребывании за границей (когда, где, с какой целью);

- сведения о классном чине федеральной государственной гражданской

службы Российской Федерации и (или) государственной гражданской

службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы,

дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный

чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены), а также

категория и ранг, присвоенные в ходе нахождения на государственной

службе в Украине;

- наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на

федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации

или её прохождению, подтвержденного заключением медицинского

учреждения;

- наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний для работы с

использованием сведений, составляющих государственную тайну,

подтвержденного заключением медицинского учреждения;

- сведения о наличии или отсутствии судимости;

- сведения об оформленных допусках к государственной тайне;

- сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия

(кем награждён и когда);

- сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении

квалификации.

Наименование и адрес лица, осуществляющего обработку персональных

данных по поручению Оператора (если обработка будет поручена такому

лицу):_______________________________________________________________

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается согласие, общее описание используемых Оператором способов

обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных данных совершается с

использованием средств автоматизации или без использования таких

средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных

данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено

федеральным законом:

Хранение персональных данных должно осуществляться в форме,

позволяющей определить субъекта персональных данных, не дольше, чем

этого требуют цели обработки персональных данных, если срок хранения

персональных данных не установлен федеральным законом, договором,

стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому

является субъект персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано

субъектом персональных данных. В случае отзыва субъектом персональных

данных согласия на обработку персональных данных Оператор вправе

продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта

персональных данных при наличии оснований, указанных в

пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

его персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку или

обеспечить прекращение такой обработки (если обработка персональных

данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению

оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не

требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные данные или обеспечить их уничтожение (если обработка

персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по

поручению оператора) в срок, не превышающий тридцати дней с даты

поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено договором,

стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому

является субъект персональных данных, иным соглашением между

оператором и субъектом персональных данных либо если оператор не

вправе осуществлять обработку персональных данных без согласия

субъекта персональных данных на основаниях, предусмотренных

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

или другими федеральными законами.

Подпись субъекта персональных данных:

__________________________________                   ________________

       (Ф.И.О. полностью)                                (подпись)