Приложение N 3. Заявление нетрудоспособного лица о согласии на осуществление за ним ухода конкретным лицом

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсационных выплат

                                         Кому:

                                         ___________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя органа

                                         труда и социальной защиты)

                                         От кого:

                                         ___________________________

                                             (Ф.И.О. и статус

                                            нетрудоспособного лица)

                                Заявление

   Я, ______________________________________________________________

              (указывается фамилия, имя, отчество и статус

            нетрудоспособного лица, нуждающегося в постоянном

                            постороннем уходе)

согласно заключению лечебного учреждения, нуждаюсь в постоянном

постороннем уходе. Даю согласие на осуществление ухода за мной

____________________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход)

Дата                                               Подпись

____________________________________________________________________

   Заявление о согласии на осуществление ухода, поступившее от имени

законного представителя нетрудоспособного лица, нуждающегося в

постоянном постороннем уходе, признанного в установленном порядке

недееспособным представляется по нижеприведенной форме:

                                      Кому:

                                      ______________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя органа

                                      труда и социальной защиты)

                                      От кого:

                                      ______________________________

                                           (Ф.И.О. законного

                                             представителя)

                                      ______________________________

                                         (почтовый адрес места

                                          жительства законного

                                              представителя)

                                      ______________________________

                                       (наименование, номер (серия)

                                        документа, удостоверяющего

                                       личность, сведения о выдавшей