Приложение N 1. Заявление о выдаче единой городской карты Севастополя (ЕГКС)

Приложение N 1
к Порядку выпуска,
выдачи и обслуживания
единой городской
карты Севастополя

                         Заявление N___________

          О выдаче единой городской карты Севастополя (ЕГКС)

Я, ___________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения ________________________ пол ________________

                (число, месяц, год)

сведения о гражданстве _______________________________________________

                        (гражданство РФ, гражданство (подданство)

                       другого государства, отсутствие гражданства)

Место рождения _______________________________________________________

                     (страна, республика/край/область, район,

                                  населенный пункт)

Адрес места регистрации ______________________________________________

                   (республика/ край/область, район, населенный пункт)

_____________________________________________________________________

      (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания (в том числе адрес для направления

корреспонденции) _____________________________________________________

                 (республика/ край/область, район, населенный пункт)

_____________________________________________________________________

     (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Документ, удостоверяющий личность__________ серия_________ N_________

                               (наименование)

выдан "___"____________

_____________________________________________________________________

               (когда, кем выдан, код подразделения)

Телефон мобильный (контактный) _______________________________________

Телефон домашний _____________________________________________________

                                  (при наличии)

Электронная почта ____________________________________________________

                                  (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_______________

Сведения о наличии права на получение мер социальной поддержки

_____________________________________________________________________

  (льготная категория с правом на бесплатный проезд, срок действия

      льготы (для бесплатного проезда в общественном транспорте)

Причина подачи заявления:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи,

                            кем выдан)

_____________________________________________________________________

 (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер,

                      дата выдачи, кем выдан)

_____________________________________________________________________

   (контактные данные представителя (почтовый индекс, адрес места

           жительства (регистрации), контактный телефон)

Выражаю свое согласие на выпуск персонифицированной ЕГКС с банковским

приложением банка (далее - Банк):

________________________________

________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю. О запрете на

передачу карты другому лицу предупрежден(а).

Во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" я проинформирован(а), ознакомлен(а)

и уведомлен(а) об условиях обработки персональных данных.

Выражаю согласие на обработку персональных данных в целях выпуска,

выдачи и обслуживания ЕГКС, включая их сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение Департаментом

труда и социальной защиты населения города Севастополя,

Государственным казенным учреждением "Многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных услуг в городе

Севастополь", ООО "ЕГКС" и Банком.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего

согласия.

Номер выданного временного социального проездного билета

_____________________________________________________________________

ЕГКС, изготовленную на основании данного заявления, прошу направить:

_____________________________________________________________________

     (указывается наименование пункта выдачи карт и его адрес)

____________________/____________________________

Подпись заявителя /      (фамилия, инициалы)

представителя

"___"__________ 20___ г.

____________________/____________________________

Подпись лица,            (фамилия, инициалы)

принявшего заявление

"___"__________ 20___ г.