Приложение N 2. Форма бланка лицензии на пользование недрами

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения Министерством экологии
и природных ресурсов Республики Крым
государственной функции по оформлению,
государственной регистрации, выдаче,
внесению изменений и дополнений, переоформлению
лицензий на пользование недрами и принятию
решений о досрочном прекращении, приостановлении
и ограничении права пользования участками недр
местного значения на территории Республики Крым

           Форма бланка лицензии на пользование недрами

                                                         Лицевая сторона

                             Герб России

________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего лицензию)

                 1 Лицензия на пользование недрами

     /-----\           /-----------\                 /---\

     | | | |           | | | | | | |                 | | |

     \-----/           \-----------/                 \---/

      серия                 номер                 вид лицензии

Выдана _________________________________________________________________

            (субъект предпринимательской деятельности, получивший

________________________________________________________________________

                              данную лицензию)

________________________________________________________________________

в лице _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской

________________________________________________________________________

                              деятельности)

с целевым назначением и видами работ ___________________________________

Участок недр расположен ________________________________________________

                            (наименование населенного пункта, района,

________________________________________________________________________

                     области, края, республики)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,

разрезов

и др. приводятся в приложении __________________________________________

                                          (номер приложения)

Участок недр имеет статус ______________________________________________

                               (геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии _______________________________________

                                          (число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации

                                                       Оборотная сторона

  Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются следующие

документы (приложения):

1. Условия пользования недрами на ________ л.;

2. Копия   решения,   являющегося  основанием  предоставления  лицензии,

принятого в соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации  "О

недрах", на __л.;

3. Схема расположения участка недр на _______ л.;

4. Копия свидетельства о государственной регистрации  юридического  лица

на ________ л.;

5. Копия свидетельства о постановке пользователя недр на налоговый  учет

на ________ л.;

6. Документ на ____ л., содержащий сведения об участке недр, отражающие:

  местоположение    участка   недр   в   административно-территориальном

отношении с указанием границ особо охраняемых  природных  территорий,  а

также участков ограниченного и запрещенного землепользования с отражением

их на схеме расположения участка недр;

  геологическую   характеристику   участка   недр  с  указанием  наличия

месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;

  обзор работ, проведенных ранее на участке недр, наличие на участке недр

горных   выработок,   скважин   и  иных  объектов,  которые  могут  быть

использованы при работе на этом участке;

  сведения о добытых полезных ископаемых за период пользования  участком

недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

  наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

7. Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если ранее

участок недр находился в  пользовании)  с  указанием  оснований,  сроков

предоставления (перехода права) участка недр в пользование и прекращения

действия лицензии на пользование  этим  участком  недр (указывается  при

переоформлении лицензии) на __ л.;

8. Краткая справка о пользователе  недр,  содержащая  юридический  адрес

пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на __л.;

9. Иные приложения _____________________________________________________

                       (названия документов, количество страниц)

Уполномоченное должностное лицо

  органа, выдавшего лицензию

_______________________________

   (должность, Ф.И.О. лица,

    подписавшего лицензию)

_______________________________

Подпись _______________________

Дата __________________________

М.П.