Приложение N 2. Анкета гражданина (ки) без определенного места жительства

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Ялты Республики Крым
от "29" июня 2016 г. N 2056-п

                     Администрация города Ялты

                 Департамент социальной политики

  298612, г. Ялта, ул. Московская, 45, тел.:34 30 03, +79780095964

                         Анкета N____

         Гражданина (ки) без определенного места жительства

                    дата заполнения _________

1. ФИО __________________________________________________________

2. Дата и место рождения:________________________________________

_________________________________________________________________

3. Возраст (полных лет):_________________________________________

4. Пол:__________________________________________________________

5. Документ, предъявленный для

учета:___________________________________________________________

6. Последнее место регистрации по месту жительства (прописки),

адрес

_________________________________________________________________

7. Причина, по которой стал (а) гражданин (ка) лицом без

определенного места жительства:

- отбывание наказания в местах лишения свободы:__________________

_________________________________________________________________

         (статья, срок наказания, дата освобождения)

- сделки с жильем:

их законность ___________________________________________________

Официальные обращения за помощью в административные и

правоохранительные органы после отчуждения жилья по вопросам

регистрации (прописки), получения паспорта

_________________________________________________________________

- прочие ________________________________________________________

8. Наличие родственников, где проживают (муж, жена, дети,

родители,  братья, сестры)_______________________________________

9. Где проживает в настоящее время:

- у родственников (адрес):_______________________________________

- у знакомых (адрес):____________________________________________

- в подъезде, на чердаке, в подвале и др. _______________________

                                           (нужное подчеркнуть)

10. Имеет ли в собственности жилое помещение или жилой дом ______

11. Семейное положение __________________________________________

               (состоит в браке, холост, разведен, вдова, вдовец)

12. Наличие иждивенцев:__________________________________________

                             (степень родства, ФИО)

13. Занятость:

- работа постоянная _____________________________________________

                                       (где, кем)

- работа временная ______________________________________________

- случайный заработок ___________________________________________

- прочие источники доходов (указать) ____________________________

14. Профессия ___________________________________________________

15. Специальность _______________________________________________

16. Квалификация ________________________________________________

17. Образование _________________________________________________

18. Документы, предъявленные гражданином (кой), удостоверяющие

принадлежность к гражданству РФ или иного государства

(бывшего СССР)

18.1. Паспорт: серия ____, номер _____, дата выдачи ___________,

кем выдан __________________________, дата вклеивания фотографии

____________(25, 45 лет), кем вклеена _________________________,

действует/просрочен ____________________________________________

                                  (нужное подчеркнуть)

18.2. Иные документы

N	Наименование документов	серия	номер	дата выдачи	кем выдан	особые отметки

19. Необходимость в восстановлении документов (отметить):

- паспорт (восстановление, продление срока действия)

_________________________________________________________________

                      (нужное подчеркнуть)

- свидетельства о рождении;

- справки об освобождении из мест лишения свободы;

- военного билета;

- трудовой книжки;

- справок, подтверждающих трудовой стаж;

- прочие документы

20. Социальная категория:

- трудоспособный;

- пенсионер _____________________________________________________

                      (вид пенсии) (группа рабочая/нерабочая)

- инвалид ___ группы ____________________ _______________________

                     (нужное подчеркнуть)    (вид инвалидности)

21. Наличие документов, подтверждающих право на льготы:

- удостоверение участника войны;

- медаль "Ветеран труда";

- прочие ________________________________________________________

- необходимость в оформлении данных документов;

- необходимость в восстановлении данных документов.

22. Наличие страхового медицинского полиса:

- да;

- нет (вновь выдавать полис после проверки по банку данных).

23. Какая (в чем) помощь необходима:

- получение документа, удостоверяющего личность;

- назначение и выплата пенсии;

- назначение пособия;

- помещение в интернат для престарелых;

- оформление инвалидности;

- оформление документов, дающих право на льготы;

- постановка на учет в ЦЗ в качестве безработного;

- выплата пособия по безработице.

24. Подлежит учету ______________________________________________

                                          (ФИО)

25. Дата выдачи удостоверения ___________________________________

26. Дата постановки на учет _____________________________________

27. Срок действия удостоверения до ______________________________

28. Перерегистрирован на срок с ______________ до _______________

29. Дата снятия с учета _________________________________________

30. Не подлежит учету ___________________________________________

                                           (ФИО)

_________________________________________________________________

                          (указать причину)

(формировать в отдельный список)

Гражданин (ка) предупрежден (а), что при установлении факта

предоставления гражданином (кой) неправильных сведений о себе,

он (она) подлежит снятию с социального учета граждан Российской

Федерации без определенного места жительства.

Подпись гражданина(ки)____________________

Подпись специалиста  _____________________        _______________

                                                        ФИО