Приложение 4

Приложение 7
к приказу Инспекции
по жилищному надзору
Республики Крым
от ___________ N _____

                                      Начальнику

                                      Инспекции по жилищному надзору

                                      Республики Крым

                           Заявление

                  о выдаче дубликата лицензии

          на осуществление предпринимательской деятельности

               по управлению многоквартирными домами

__________________________________________________________________

     организационно-правовая форма и полное наименование

  юридического лица/ФИО и данные документа, удостоверяющего

       личность индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

        место нахождение юридического лица/место жительства

               индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

       идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________

   основной государственный регистрационный номер юридического

            лица/индивидуального предпринимателя

прошу выдать дубликат лицензии на бумажном носителе/в форме

электронного документа (нужное подчеркнуть) на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

домами

__________________________________________________________________

       указываются реквизиты лицензии на осуществление

        предпринимательской деятельности по управлению

                  многоквартирными домами

выданную ________________________________________________________

                   наименование лицензирующего органа

в связи с её утратой/порчей (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной

пошлины лицензиатом за выдачу дубликата лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

домами ___________________________________________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________

     Адрес электронной почты лицензиата ___________________________

     Я, ___________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество должностного лица

                  лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу

и использование моих персональных данных в целях проверки

соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3,

4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Приложение:

1) испорченный бланк лицензии (прилагается в случае порчи лицензии)

Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

______________________   ______________________  ___________________

(наименование должности подпись должностного лица (ФИО должностного

должностного лица           лицензиата)         лица лицензиата)

    лицензиата)

М.П.