Приложение 3

Приложение 6
к приказу Инспекции
по жилищному надзору
Республики Крым
от ___________ N _____

                                      Начальнику

                                      Инспекции по жилищному надзору

                                      Республики Крым

                      Заявление

              о переоформлении лицензии

     на осуществление предпринимательской деятельности

          по управлению многоквартирными домами

    Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

          указываются реквизиты лицензии на осуществление

   предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

        домами, с указанием наименования лицензирующего органа,

                  выдавшего лицензию[1]

в связи с __________________________________________________________

            указывается основание для переоформления лицензии на

      осуществление предпринимательской деятельности по управлению

                    многоквартирными домами

N п/п		Сведение о лицензиате	Сведение о правопреемнике (новые данные о лицензиате)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер юридического лица/ индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (реквизиты свидетельства: номер и серия бланка, дата выдачи и кем выдано)
8	Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществляющего государственную регистрацию юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) )
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на учет - кем выдано, дата выдачи, номер и серия бланка)
11	Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата (номер, серия, кем выдан и дата выдачи)

     Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой

информации, в которых лицензиат раскрывает информацию о своей

деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации,

установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской

Федерации.

     Подтверждаю, что:

     - у должностного лица лицензиата отсутствует неснятая или

непогашенная судимость за преступления в сфере экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     - в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована,

а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата

возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению

надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и

в отношении которых применено административное наказание в виде

дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия

которых аннулирована и (или) в отношении которых применено

административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует

информация о должностном лице лицензиата;

     - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация

об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной

пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

домами ____________________________________________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________

     Адрес электронной почты лицензиата ____________________________

     Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в

электронной форме: ________________

                       (да/нет)

     Я, __________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу

и использование моих персональных данных в целях проверки

соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3,

4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

 _________________________ ______________________  _____________

 (наименование должности   (подпись должностного  (ФИО должностного

должностного лица лицензиата)   лица лицензиата)   лица лицензиата)

М.П.

[1] В случае реорганизации в форме слияния, присоединения,

преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

домами всех реорганизуемых юридических лиц