Приложение 1

Приложение 4
к приказу Инспекции
по жилищному надзору
Республики Крым
от ___________ N _____

                                                Начальнику

                            Инспекции по жилищному надзору

                                           Республики Крым

                         Заявление

                 о предоставлении лицензии

         на осуществление предпринимательской деятельности

            по управлению многоквартирными домами

     (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

________________________________________________________________

     указывается полное наименование (в случае, если имеется)

   /фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа,

           удостоверяющего личность соискателя лицензии

________________________________________________________________

указывается сокращенное наименование соискателя лицензии

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     указывается фирменное наименование соискателя лицензии

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ______________

________________________________________________________________

Место нахождения/ жительства соискателя лицензии

________________________________________________________________

     указывается адрес места нахождения соискателя лицензии

       юридического лица/ места жительства индивидуального

                       предпринимателя

Основной государственный регистрационный номер юридического

лица/ индивидуального предпринимателя (ОГРН) ___________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

лиц/ об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей

________________________________________________________________

      реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

    государственный реестр юридических лиц/ индивидуальных

     предпринимателей - дата выдачи, номер и серия бланка,

    кем выдано, (в случае внесения изменений в устав указываются

   реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

        в Единый государственный реестр юридических лиц)

________________________________________________________________

 наименование, код подразделения, адрес органа, осуществляющего

  государственную регистрацию юридического лица/ индивидуального

           предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

в налоговом органе _____________________________________________

       код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

     в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

    налоговый учет соискателя лицензии (кем выдано, дата выдачи,

                                           номер и серия бланка)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой

информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию

о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию

информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса

Российской Федерации

_________________________________________________________________

    предоставляется в случае осуществления соискателем лицензии

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

 домами на доту обращения с заявлением о предоставлении лицензии

Подтверждаю, что:

- у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая

или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована,

а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата

возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению

надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме

и в отношении которых применено административное наказание в виде

дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых

аннулирована и (или) в отношении которых применено административное

наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация

о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация

об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

домами ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензиата _____________________

Адрес электронной почты соискателя лицензиата ____________________

__________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования

в электронной форме: _____________________________________________

(да/нет)

Я, _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество должностного лица

                    соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу

и использование моих персональных данных в целях проверки

соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3,

4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

_________________   ____________________   ______________________

  (Наименование     (Подпись должностного  (ФИО должностного лица

   должности          лица соискателя       соискателя лицензии)

должностного лица         лицензии)

соискателя лицензии)

М.П.