Приложение. Форма акта обследования фактически перевезенных пассажиров, в том числе льготных категорий граждан

Приложение
к Порядку обследования фактически
перевезенных пассажиров, в том
числе льготных категорий граждан
и установления коэффициента
соотношения количества бесплатно
перевезенных пассажиров к количеству
пассажиров оплативших проезд,
утвержденному постановлением
Администрации города Алушты
Республики Крым
от "14" мая 2018 года N 839

                       Форма

    акта обследования фактически перевезенных пассажиров,

          в том числе льготных категорий граждан

         Акт обследования N _______ от __________201__ г.

      фактически перевезенных пассажиров, в том числе льготных

                 категорий граждан

по маршруту _________________________________________________,

                  (номер и наименование маршрута)

обслуживаемый _______________________________________________.

(юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Мною, членом комиссии ________________________________________

                              (Ф.И.О)

и водителем __________________________________________________

                              (Ф.И.О)

проведено обследование фактически перевезенных

пассажиров ___________________

           (время проведения)

в ходе, которого выявлено:

Количество совершенных поездок по маршруту ____________.

Перевезено пассажиров (всего) ____________ чел.

Из них: - бесплатно перевезенных _____________ чел.

- оплативших проезд ________________чел.

     Соотношение количества бесплатно перевезенных пассажиров

к количеству пассажиров оплативших проезд (коэффициент): ______.

Секретарь комиссии: ______________   ______________

                      (Подпись)      (Фамилия И.О.)

Подписи:

Член комиссии ____________________  __________________

                (Фамилия И.О.)          (подпись)

Водитель __________________  ________________

             (подпись)        (Фамилия И.О)

Примечания: *

Значение коэффициента проверяет секретарь комиссии и заверяет

своей подписью. При наличии исправлений, акт считается

недействительным.

Главный специалист отдела транспорта, дорожной деятельности и связи

А.А. Бутаев

Начальник отдела транспорта, дорожной деятельности и связи

Д.В. Новожилов

Заместитель главы администрации города Алушты

М.Ю. Бойков