Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Порядку обращения за установлением
ежемесячной доплаты к пенсии,
перерасчетом ее размера лицам,
замещавшим муниципальные должности
в органах местного самоуправления
муниципального образования городской
округ Судак Республики Крым

                           _______________________________________

                                 (руководителю органа местного

                                 самоуправления муниципального

                                образования в Республике Крым,

                                  в котором заявитель замещал

                                    муниципальную должность)

                           от гр. ________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                           Дата рождения _________________________

                           Адрес: ________________________________

                           Паспорт: серия ______ номер ___________

                           Выдан: ________________________________

                             Заявление

В соответствии с Законом Республики Крым от 23.11.2016

N 302-3PK/2016 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших

муниципальные должности в Республике Крым, и внесении изменения

в статью 28 Закона Республики Крым "Об основах местного

самоуправления в Республике Крым", решением ______ сессии созыва

Судакского городского совета Республики Крым от "__" _____ 20__ г.

N _______ "Об утверждении Порядка обращения за установлением

ежемесячной доплаты к пенсии, перерасчетом ее размера лицам,

замещавшим муниципальные должности в органах местного

самоуправления муниципального образования городской округ

Судак Республики Крым", прошу установить (пересчитать,

приостановить, возобновить, прекратить) мне, замещавшему(ей)

муниципальную должность __________________________________________

__________________________________________________________________

              (наименование муниципальной должности)

ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности),

(нужное подчеркнуть), которую получаю в __________________________

__________________________________________________________________

       (наименование управления ПФР по Республике Крым)

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в _________________

_________________________________________________________________.

При перемене места жительства, назначении пенсии либо иной выплаты

по линии другого ведомства, поступлении на государственную службу

Российской Федерации, замещении государственной должности

Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой

на постоянной основе, должности муниципальной службы, обязуюсь

в 5-дневный срок со дня наступления указанных обстоятельств,

сообщить об этом в орган местного самоуправления, избирательную

комиссию, в которых назначена пенсия за выслугу лет.

"___" ________ 20___ г.       Подпись заявителя _________________

Заявление зарегистрировано

"___" ________ 20___ г. под N _______

_____________________________   __________   ____________________

 (должность лица, принявшего     (подпись)    (фамилия, инициалы)

          заявление)

Дата передачи заявления и документов в Комиссию

"___" ________ 20___ г.