Приложение N 6. Заявка для Уполномоченного представителя ТОС на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление

Приложение N 6
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий территориальным
общественным самоуправлениям по результатам
проведения конкурса проектов по развитию
территорий города Севастополя, на которых
осуществляет свою деятельность
территориальное общественное самоуправление

Заявка
для Уполномоченного представителя ТОС на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление

(номинация конкурса)
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Телефон
Сайт в сети Интернет (при наличии)
Адрес электронной почты
Дата рождения
ИНН (при наличии)
Номер расчетного/лицевого счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Информация о проекте
Наименование проекта
Краткое описание проекта с постановкой проблемы
Сроки реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Размер гранта на реализацию проекта
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников

Настоящим подтверждаю:

- отсутствие с моей стороны просроченной задолженности по возврату в бюджет города Севастополя субсидий, грантов, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами города Севастополя, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Севастополя;

- что не нахожусь в процессе банкротства.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление, подтверждаю.

С правилами проведения конкурса проектов территориального общественного самоуправления города Севастополя, порядком проведения конкурса и условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

Настоящим даю согласие Департаменту по территориальному развитию и взаимодействию с органами местного самоуправления города Севастополя на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных - совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе.

"__" ___________ 20__ г.   __________________   __________________________

                               (Подпись)                 (Ф.И.О.)