Приложение N 7. Акт комплексной оценки условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании

Приложение N 7
к приказу Департамента труда и
социальной защиты населения
города Севастополя
от 22 июня 2018 г. N 242

                                                                   Форма

                                Акт

      комплексной оценки условий жизнедеятельности гражданина,

              нуждающегося в социальном обслуживании

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Дата, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

4. Паспортные данные(серия, номер, когда и кем выдан)___________________

5. Льготная категория __________________________________________________

6. Семейное положение __________________________________________________

7. Наличие хронических заболеваний _____________________________________

8. Группа инвалидности _________________________________________________

9. Последнее место работы ______________________________________________

10. Источники и размер дохода __________________________________________

11. Условия проживания (частный дом,  отдельная  квартира,  этаж,  жилая

площадь, занимаемая площадь)____________________________________________

12. Наличие   коммунально-бытовых   удобств   (теплоснабжение:    печное

центральное/газовое отопление;  водоснабжение:  горячее  холодное;  газ;

канализация; лифт, ванная и т.д.)_______________________________________

________________________________________________________________________

13. Сведения о родственниках, проживающих совместно:

N п/п	Статус (степень родства)	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Примечание

14. Сведения о близких родственниках, проживающих отдельно:

N п/п	Статус (степень родства)	Ф.И.О.	Дата рождения	Фактическое проживание: адрес, телефон	Место работы, учебы	Примечание

15. Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует)___________

16. Двигательная активность (передвигается в пределах:  города,  района,

двора, квартиры, комнаты, постельный режим)_____________________________

17. Возможность обслуживать себя в  быту  (стирка,  приготовление  пищи,

приобретение продуктов, уборка помещения, доставка воды,  дров  и  т.д.)

________________________________________________________________________

18. Волеизъявление гражданина относительно формы предоставления и  видов

социальных услуг из числа необходимых ему(стационарная, полустационарная

форма социального обслуживания, форма обслуживания на дому):____________

19. Право на социальное обслуживание:

внеочередное/ первоочередное/ преимущественное _________________________

(необходимое подчеркнуть, указывается  в  соответствии  со  сложившимися

         обстоятельствами и действующим законодательством)

20. Причины   невозможности   у  трудоспособных  родственников,  которые

обязаны   в   соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации

обеспечить  содержание  и  уход,  осуществлять уход за нетрудоспособными

родственниками   (командировка,   лечение   в   лечебно-профилактических

учреждениях, период временной нетрудоспособности,  временное  отсутствие

по постоянному месту жительства в связи с отпуском, обучением, проживание

в другом субъекте Российском Федерации или в другом государстве  и т.п.)

(при наличии)___________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

21. Дополнительные сведения ____________________________________________

________________________________________________________________________

Все   сведения,   изложенные  в  настоящем  акте,  представлены  мною  в

добровольном порядке и соответствуют действительности

Подпись гражданина _____________________ _______________________________

                                             (расшифровка подписи)

22. Заключение (в том числе указывается наличие(отсутствие) у гражданина

угрозы для жизни при ожидании его помещения в стационарное учреждение):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Должности и подписи лиц. проводивших обследование:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата составления акта "___"__________ 20__ г.