Приложение N 6. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 6
к приказу Департамента труда и
социальной защиты населения
города Севастополя
от 22 июня 2018 г. N 242

                                                                   Форма

                                 Акт

            о предоставлении срочных социальных услуг

г. Севастополь                                    "__"__________ 20__ г.

________________________________________________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг)

в лице _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

действующего на основании _________________________________, именуемый в

                             (наименование документа)

дальнейшем Поставщик социальных услуг, с одной стороны, и ______________

_______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина

________________________________________________________________________

          обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

_______________________________________________________________________,

                    условия его жизнедеятельности)

именуемый в дальнейшем Получатель социальных услуг,  с  другой  стороны,

составили  настоящий  акт  о  том,  что  Получателю   социальных   услуг

предоставлены следующие срочные социальные услуги:

N п/п	Вид предоставленной срочной социальной услуги	Сроки предоставления срочной социальной услуги	Дата предоставления срочной социальной услуги	Условия предоставления срочной социальной услуги
1	2	3	4	5

   Вышеперечисленные  срочные  социальные  услуги предоставлены в полном

объеме.

Поставщик социальных услуг           Получатель социальных услуг

__________________________________   ___________________________________

__________________________________   ___________________________________

__________________________________   ___________________________________

_________ ________________________   _________ _________________________

(подпись)   (Ф.И.О., должность)      (подпись)         (Ф.И.О.)

          МП