Приложение N 1. Форма Акта списания

Приложение N 1
к положению о городском
о консультативно-диагностическом
городском кабинете
ботулинотерапии, утвержденному
приказом Департамента
здравоохранения города
Севастополя
от "19" 02.2018 N 142

                Форма Акта списания

Ф.И.О. врача, проводившего процедуру:

____________________________________________________________________

Дата проведения процедуры:

____________________________________________________________________

Номер амбулаторной карты/истории болезни:

____________________________________________________________________

Серия флакона:

____________________________________________________________________

Срок годности:

____________________________________________________________________

Остаток единиц:

____________________________________________________________________

Обоснование:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи (расшифровка):

Старшей медицинской сестры:

____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

Лечащий врач:

____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

"___" _________________ 2018 года