Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации о порядке
предоставления социальных услуг в
сфере социального обслуживания граждан
поставщиками социальных услуг"

                                       В _______________________________

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                                       (наименование органа(организации)

                                       непосредственно предоставляющего

                                             государственную услугу)

                                       От ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       _________________________________

                                       Проживающего (ей) по адресу:

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                                Заявление

                о предоставлении государственной услуги

Прошу  предоставить информацию о порядке предоставления социальных услуг

в ______________________________________________________________________

             (наименование поставщика социальных услуг

               (организации социального обслуживания)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Согласен (а)  на   обработку   персональных  данных  и  совершение  всех

необходимых   действий   с   персональными   данными  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в

целях предоставления компенсации.  Согласие  на  обработку  персональных

данных действует до истечения сроков хранения соответствующей информации

или   документов,   содержащих   указанную  информацию,  определяемых  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27 июля 2006 г."

Дата _________________  _________________  _____________________________

                            (подпись)          (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________