Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением наименования

Приложение N 4
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                                              Департамент образования

                                              города Севастополя

                           Заявление

          о переоформлении лицензии на осуществление

            образовательной деятельности в связи с

                   изменением наименования

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной

деятельности от "__"______20__г. N___серия______, номер бланка_______

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                         деятельности)

с приложением N_______серия_______, номер бланка__________выданную

          Департаментом образования города Севастополя

---------------------------------------------------------------------

         (указывается наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением наименования юридического лица или фамилии,

имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального

предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное новое наименование

лицензиата

- указывается в соответствии с уставом

---------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________

    (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

 наименование лицензиата или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

   отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя,

          реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Организационно-правовая форма лицензиата

_____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_____________________________________________________________________

         (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                      деятельности лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) / номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый

государственный реестр юридических лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

  государственный реестр юридических лиц или Единый государственный

   реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места

   нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в

     случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

       соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

                государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                    учет соискателя лицензии)

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата___________________________________

Адрес сети Интернет:_________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной

деятельности

_____________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет

                                 ------------------------------------

Дата заполнения "___"________20___г.

_______________________  _____________________  _____________________

(должность руководителя  (подпись руководителя     (фамилия, имя,

  лицензиата или иного    лицензиата или иного  отчество (при наличии)

  лица, имеющего право    лица, имеющего право      руководителя

  действовать от имени    действовать от имени   лицензиата или иного

       лицензиата)             лицензиата)       лица, имеющего право

                                                 действовать от имени

                                                      лицензиата)

М.П.