Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса места осуществления образовательной деятельности

Приложение N 3
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                                              Департамент образования

                                              города Севастополя

                           Заявление

          о переоформлении лицензии на осуществление

            образовательной деятельности в связи с

            изменением адреса места осуществления

                образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной

деятельности от "__"______20__г. N___серия______, номер бланка_______

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                         деятельности)

с приложением N_______серия_______, номер бланка__________выданную

          Департаментом образования города Севастополя

---------------------------------------------------------------------

         (указывается наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному

(указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление

образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным)

в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата

- указывается в соответствии с уставом

---------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

 наименование лицензиата или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

  отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

- указывается в соответствии с уставом

---------------------------------------------------------------------

Место нахождения лицензиата

_____________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                     деятельности лицензиата)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность_________________________________________

_____________________________________________________________________

 (указываются только сведения о новом (новых) адресе (адресах) места

    осуществления образовательной деятельности, не указанном(ых) в

                              лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность_________________________________________

_____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) / номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый

государственный реестр юридических лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

  государственный реестр юридических лиц или Единый государственный

   реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места

  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в

    случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

       соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

                государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                       учет соискателя лицензии)

По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки (3)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата___________________________________

Адрес сети Интернет:_________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной

деятельности

_____________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет

                                 ------------------------------------

Дата заполнения "___"________20___г.

_______________________  _____________________  _____________________

(должность руководителя  (подпись руководителя     (фамилия, имя,

  лицензиата или иного    лицензиата или иного  отчество (при наличии)

  лица, имеющего право    лица, имеющего право      руководителя

  действовать от имени    действовать от имени   лицензиата или иного

       лицензиата)             лицензиата)       лица, имеющего право

                                                 действовать от имени

                                                      лицензиата)

М.П.