Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                                         Департамент образования

                                              города Севастополя

                              Заявление

                     о предоставлении лицензии на

              осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

деятельности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя

лицензии в соответствии с уставом или фамилия, имя и (в случае, если

     имеется) отчество, дата и место рождения, паспортные данные

                индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии в

    соответствии с уставом или место жительства индивидуального

                          предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

   деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

              осуществлять образовательную деятельность)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) / номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в

Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

  государственный реестр юридических лиц или Единый государственный

   реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места

   нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в

     случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

       соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

                государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя

лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

               налоговый учет соискателя лицензии)

Сведения об основном виде деятельности (ОКВЭД): код__________________

наименование_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным

программам профессионального обучения для работы в качестве частных

детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций, а также

гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций,

выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего

осуществлять образовательную деятельность по основным программам

профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,

частных охранников и дополнительным профессиональным программам

руководителей частных охранных организаций:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта

  1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в

                      Российской Федерации"(2))

По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки (3)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии___________________________

Адрес электронной почты соискателя (при наличии)_____________________

Адрес сети Интернет:_________________________________________________

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование филиала

соискателя лицензии:

- заполняется, если имеется филиал

_____________________________________________________________________

     (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

  наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_____________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

  деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

  намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением

     адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

 деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным

               программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала (4):

_____________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

  в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя

                  лицензии на налоговый учет)

По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки (3)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии___________________

Адрес электронной почты филиала соискателя (при наличии)_____________

Адрес сети Интернет:_________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной

деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины

_____________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет_____________________________

Дата заполнения "___" _________ 20___

_______________________  _____________________  _____________________

(должность руководителя  (подпись руководителя     (фамилия, имя,

соискателя лицензии или   соискателя лицензии   отчество (при наличии)

 иного лица, имеющего        или иного лица,        руководителя

 право действовать от        имеющего право      соискателя лицензии

   имени соискателя       действовать от имени     или иного лица,

      лицензии)           соискателя лицензии)     имеющего право

                                                 действовать от имени

                                                 соискателя лицензии)

М.П.

__________________

1 Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных

программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

2 Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и

Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание

законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003,

N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31,

ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450,

ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27,

ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331,

N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

3 Указываются также программы послевузовского медицинского и

фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по

которым прекращается 1 сентября 2016 г.

4 При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация

указывается по каждому филиалу отдельно