Приложение N 10. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в документах, выданных в результате предоставления государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности

Приложение N 10
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                                              Департамент образования

                                              города Севастополя

                            Заявление

        об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в

         документах, выданных в результате предоставления

             государственной услуги по лицензированию

                   образовательной деятельности

Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки в документах,

выданных в результате предоставления государственной услуги по

лицензированию образовательной деятельности, и произвести замену

бланка:

/--\лицензии (временной лицензии, дубликате лицензии) от

|  |"___"_________20___г. N_______, бланк серия____________,

\--/номер_________

/--\приложения (ях) N_______, бланк серия__________, номер_________

|Х |к лицензии от "__"________20__г. N______, бланк серия___________,

\--/номер_________.

выданного(ых)   Департаментом образования города Севастополя

             --------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                      наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата:

_____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата:

_____________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН):______________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата___________________________________

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование филиала

лицензиата:

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме:  да/нет

                                 ------------------------------------

Дата заполнения "___"________20___г.

_______________________  _____________________  _____________________

(должность руководителя  (подпись руководителя     (фамилия, имя,

  лицензиата или иного    лицензиата или иного  отчество (при наличии)

  лица, имеющего право    лица, имеющего право      руководителя

  действовать от имени    действовать от имени   лицензиата или иного

       лицензиата)             лицензиата)       лица, имеющего право

                                                 действовать от имени

                                                      лицензиата)

М.П.