Приложение N 12. Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

Приложение N 12
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                           Реквизиты

   выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

   заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений,

       сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,

     необходимых для осуществления образовательной деятельности

Полное наименование соискателя лицензии (лицензиата):________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сокращенное наименование:____________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии (лицензиата):___________________

_____________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Санитарно-эпидемиологическое заключение N____________________________

Дата выдачи заключения:______________________________________________

Орган выдавший заключение:___________________________________________

Номер бланка заключения:_____________________________________________

Заявленный вид деятельности:_________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата заполнения "___"________20___

_______________________  _____________________  _____________________

(должность руководителя  (подпись руководителя     (фамилия, имя,

  соискателя лицензии     соискателя лицензии   отчество (при наличии)

(лицензиата) или иного     (лицензиата) или        руководителя

  лица, имеющего право   иного лица, имеющего   соискателя лицензии

  действовать от имени   право действовать от   (лицензиата) или иного

  соискателя лицензии      имени соискателя      лица, имеющего право

     (лицензиата))       лицензии (лицензиата))  действовать от имени

                                                 соискателя лицензии

                                                    (лицензиата))

М.П.