Приложение N 3. Форма доверенности на получение расчетного листка

Приложение N 3
к приказу Департамента труда
и социальной защиты
населения города Севастополя
от 20.07.2018 N 296

             Доверенность N _______

____________________________________________

 (место совершения доверенности прописью)

_____________________________________________

 (дата совершения доверенности прописью)

Я, ___________________, ____________ года рождения, _________ пол,

   (ФИО полностью)      (дата рождения)                (м/ж)

паспорт ______________выдан ____________________________________

       (серия / номер)             (наименование органа)

________________________________________________________________ г.,

                          (дата выдачи)

____________________, зарегистрированный (ая) по адресу; ____________

(код подразделения)                              (место регистрации)

________________________________, доверяю:

1) _____________________________ _________________ __________________

(должность уполномоченного ища)        (ФИО)       (дата рождения)

______________ пол

    (м/ж)

паспорт ____________ выдан _________________________________________

       (серия/номер)                  (наименование органа)

________________________________________________________________ г.,

                          (дата выдачи)

____________________, зарегистрированный (ая) по адресу; ____________

(код подразделения)                              (место регистрации)

2) _____________________________ _________________ __________________

(должность уполномоченного ища)        (ФИО)       (дата рождения)

______________ пол

    (м/ж)

паспорт ____________ выдан _________________________________________

       (серия/номер)                  (наименование органа)

________________________________________________________________ г.,

                          (дата выдачи)

____________________, зарегистрированный (ая) по адресу; ____________

(код подразделения)                              (место регистрации)

получить мой расчетный листок в ответственного за подготовку и выдачу

расчетных листков.

   Уведомлением о получении расчетного листка прошу считать подпись

доверенного лица в Журнале учета выдачи расчетных листков.

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы

другим лицам.

   Доверенность выдана сроком на 3 года.

Подпись представителя _______________________ удостоверяю

Подпись доверителя ________________________