Приложение 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ на 2019 г.

Приложение 1
к Порядку оформления и
представления заявки на
наркотические средства и
психотропные вещества
медицинскими/фармацевтическими
организациями Республики Крым
всех форм собственности на 2019 год,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 26 июля 2018 г. N 1395

                               Заявка

       на получение наркотических средств и психотропных веществ

                             на 2019 г.

_______________________________________________________________________

             (наименование уполномоченной организации)

ИНН ___________________________________________________________________

          (идентификационный номер уполномоченной организации)

ОГРН __________________________________________________________________

             (основной государственный регистрационный номер

                      уполномоченной организации)

_______________________________________________________________________

            (место нахождения уполномоченной организации)

_______________________________________________________________________

 (телефон, факс, адрес электронной почты уполномочен ной организации)

Лицензия ______________________________________________________________

                 (номер и срок действия лицензии на деятельность,

                   связанную с оборотом наркотических средств и

                  психотропных веществ с правом их распределения,

                             уполномоченной организации)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количество на стационарный сегмент	Количество на амбулаторный сегмент
наименование	форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
1	2	3	4	5

Руководитель

Юридического лица  ________________________________   _________________

                         (фамилия, инициалы)             (подпись)

                                   МП

Должностное лицо,

ответственное

за заполнение формы _________________ ____________________ ____________

                       (должность)    (фамилия, инициалы)   (подпись)

                    _________________ ___________

                     (номер телефона)   (дата)