Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Севастополя
от 30.07.2018 N 488-ПП

Приложение N 1
к Порядку выпуска, выдачи
и обслуживания единой
городской карты Севастополя

(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 30.07.2018 N 488-ПП)

                          Заявление N __________

         о выдаче Единой городской карты Севастополя (ЕГКС)

Я, _____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ___________________________ пол __________________

                 (число, месяц, год)

сведения о гражданстве _________________________________________

                       (гражданство РФ, гражданство (подданство)

                    другого государства, отсутствие гражданства)

Место рождения _________________________________________________

      (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

Адрес места регистрации ________________________________________

             (республика/ край/область, район, населенный пункт)

________________________________________________________________

     (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического

проживания (в том числе

адрес для направления

корреспонденции) _______________________________________________

             (республика/ край/область, район, населенный пункт)

________________________________________________________________

     (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Документ,

удостоверяющий

личность __________ серия _______ N _______ выдан "__" ____ ____

       (наименование)

________________________________________________________________

               (когда, кем выдан, код подразделения)

Телефон

мобильный                   Телефон            Электронная

(контактный) ______________ домашний _________ почта ___________

                                  (при наличии)    (при наличии)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________

Сведения о наличии права на

получение мер социальной поддержки _____________________________

                      (льготная категория с правом на бесплатный

                              проезд, срок действия льготы

                                (для бесплатного проезда

                                в общественном транспорте)

Причина подачи заявления:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя _____________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи,

                           кем выдан)

________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия,

                  номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________

 (контактные данные представителя (почтовый индекс, адрес места

________________________________________________________________

          жительства (регистрации), контактный телефон)

Выражаю свое согласие на выпуск персонифицированной ЕГКС

с банковским приложением банка (далее - Банк):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю. О запрете

на передачу карты другому лицу предупрежден(а).

Во