Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Севастополя
от 30.07.2018 N 488-ПП

Приложение N 2
к Порядку выпуска, выдачи
и обслуживания единой
городской карты Севастополя

(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 30.07.2018 N 488-ПП)

                    Форма заявления о выдаче ЕГКС

              для подачи заявления учащимися и студентами

                        Заявление N ___________

         о выдаче Единой городской карты Севастополя (ЕГКС)

Я, _______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ____________________________ пол ___________________

                   (число, месяц, год)

сведения о гражданстве ___________________________________________

                        (гражданство РФ, гражданство (подданство)

                      другого государства, отсутствие гражданства)

Место рождения ___________________________________________________

        (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

Адрес места регистрации __________________________________________

               (республика/ край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического

проживания (в том числе

адрес для направления

корреспонденции) _______________________________________________

             (республика/ край/область, район, населенный пункт)

________________________________________________________________

     (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Документ,

удостоверяющий

личность __________ серия _______ N _______ выдан "__" ____ ____

       (наименование)

________________________________________________________________

               (когда, кем выдан, код подразделения)

Телефон

мобильный                   Телефон            Электронная

(контактный) ______________ домашний _________ почта ___________

                                  (при наличии)    (при наличии)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________

Сведения о наличии права на

получение мер социальной поддержки _____________________________

                      (льготная категория с правом на бесплатный

                              проезд, срок действия льготы

                                (для бесплатного проезда

                                в общественном транспорте)

Причина подачи заявления:

Сведения о представителе заявителя

Учебное заведение (наименование): ______________________________

номер студенческого билета _____________________________________

Курс / класс ___________________________________________________

Дата окончания учебы в учебном заведении _______________________

                                               (месяц, год)

Сведения о представителе заявителя _____________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи,

                              кем выдан)

________________________________________________________________

    (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия,

                  номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________

 (контактные данные представителя (почтовый индекс, адрес места

            жительства (регистрации), контактный телефон)

Выражаю свое согласие на выпуск персонифицированной ЕГКС

с банковским приложением банка (далее - Банк):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Достоверность предоставленных свед