Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу директора Департамента
труда и социальной защиты
города Севастополя
от 03.08.2018 N 311

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя предоставления
государственной услуги "Формирование
пакета документов, необходимого
для получения единой городской
карты Севастополя отдельными
категориями граждан"

                                Управление труда и социальной защиты

                                населения ___________________ района

                                                  города Севастополя

                                от _________________________________

                                             (фамилия)

                                ___________________________________,

                                       (имя, отчество)

                                проживающего по адресу:

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                    Заявление N ________

    о выдаче Единой городской карты Севастополя (ЕГКС)

     Я, ____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ________________ пол ________________

            (число, месяц, год)

сведения о гражданстве _____________________________________________

                       (гражданство РФ, гражданство (подданство)

                      другого государства, отсутствие гражданства)

Место рождения _____________________________________________________

                    (страна, республика/край/область, район,

                              населенный пункт)

Адрес места регистрации ____________________________________________

                             (республика/ край/область, район,

                                    населенный пункт)

____________________________________________________________________

   (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания

(в том числе адрес для

направления корреспонденции) _______________________________________

                      (республика/ край/область, район, населенный

                                      пункт)

____________________________________________________________________

    (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Документ,

удостоверяющий

личность ___________  _______ N ________ выдан "__" ____________

       (наименование)

____________________________________________________________________

                 (когда, кем выдан, код подразделения)

Телефон

мобильный                   Телефон            Электронная

(контактный) ______________ домашний _________ почта _______________

                                   (при наличии)     (при наличии)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС)          ____________________________________

Сведения о наличии права на

получение мер социальной поддержки _________________________________

                          (льготная категория с правом на бесплатный

                               проезд, срок действия льготы

                           (для бесплатного проезда в общественном

                                      транспорте)

Причина подачи заявления: __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя _________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

     (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,

                дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия представителя:

           серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

     (контактные данные представителя (почтовый индекс, адрес

        места жительства (регистрации), контактный телефон)

Выражаю свое согласие на выпуск персонифицированной ЕГКС с

банковским приложением банка (далее - Банк):

     Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

О запрете на передачу карты другому лицу предупрежден (а).

     Во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я

проинформирован (а), ознакомлен (а) и уведомлен (а) об условиях

обработки персональных данных.

     Выражаю согласие на обработку (как с использованием средств

автоматизации, так и без их использования) персональных данных в

целях выпуска, выдачи и обслуживания ЕГКС, включая их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение Департаментом труда и

социальной защиты населения города Севастополя, Государственным

казенным учреждением "Многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг в городе Севастополь",

ООО "ЕГКС", Банком и третьим лицам, привлеченным Банком в целях

выпуска ЕГКС.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об

отзыве настоящего согласия.

Номер выданного временного

социального проездного билета _________________________________

ЕГКС, изготовленную на основании данного заявления, прошу

направить: ________________________________________________________

        (указывается наименование пункта выдачи карт и его адрес)

_____________________  _______________________

Подпись заявителя /       (фамилия, инициалы)

представителя

"___" _____________ 20___ г.

_____________________  _______________________

Подпись лица,            (фамилия, инициалы)

принявшего заявление

"___" _____________ 20___ г.