Приложение 8. Форма заключения специализированного перинатального консилиума

Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 01.08.2018 г. N 1440

                        Форма заключения

           специализированного перинатального консилиума

           Специализированный перинатальный консилиум

        СП Перинатальный центр ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А.Семашко"

ФИО ________________________________________________________

Возраст __________________ Дата обращения __________________

Адрес ______________________________________________________

телефон ____________________________________________________

Медицинская организация, куда направляется заключение ______

____________________________________________________________

Диагноз ____________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Прогноз для жизнеспособности _______________________________

____________________________________________________________

Прогноз для здоровья _______________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Рекомендации по маршрутизации ______________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Председатель: ___________________________________ Д. Беглицэ

Заместитель председателя: _______________________ А. Сидоров

Члены комиссии: ___________________________________ М. Горда

                ______________________________ О. Кострицова

                _________________________________ Е. Садовая

                ______________________________ Ф. Пейливанов

                ______________________________ Д. Машковская

                __________________________________ Н. Гришко