Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 1 августа 2018 г. N 1440 "О создании специализированного перинатального консилиума и организации его работы" (документ не действует)
- Приложение 6. Направление на госпитализацию беременной женщины для проведения операции (процедуры) искусственного прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель
Приложение 6. Направление на госпитализацию беременной женщины для проведения операции (процедуры) искусственного прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 01.08.2018 г. N 1440
Направление
на госпитализацию беременной женщины
для проведения операции (процедуры)
искусственного прерывания беременности
в сроке от 12 до 22 недель
"____" _____________ 20_____ года
(дата заполнения)
Наименование учреждения, куда направляется беременная ________
______________________________________________________________
(Наименование лечебного учреждения)
______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
______________________________________________________________
2. Возраст ___________________________________________________
3. Место проживания __________________________________________
______________________________________________________________
4. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность ______
______________________________________________________________
(Название документа)
Серия ________________ N _______________ Выданный "__________"
______________________________ _______________________________
5. Диагноз и основания для искусственного прерывания
беременности в сроке от 12 до 22 недель (указать срок
беременности, диагноз заболевания, форма, стадия, степень,
примечания) __________________________________________________
______________________________________________________________
6. Результат и дата обследования:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
"____" ___________ 20______ года.
Члены комиссии:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________