Приложение N 5. Заявление (малолетнего) о даче разрешения на выдачу доверенности от имени несовершеннолетних

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения
на выдачу доверенности от
имени несовершеннолетних"

                                     Главе администрации города Ялта

                                     _______________________________

                                     ______________________________,

                                             (ФИО заявителя)

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     _______________________________

                                     ______________________________,

                                     зарегистрированного(ой)

                                     по адресу:

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     телефон: ______________________

                       Заявление

       (малолетнего) о даче разрешения на выдачу

         доверенности от имени несовершеннолетних

     Прошу Вас дать согласие моим (моему) родителям (лю), законному

представителю (лям)

___________________________________________________________________

         (ФИО родителей, законного представителя)

выдать доверенность на имя

___________________________________________________________________

   (указать ФИО, дата рождения, серия и номер паспорта лица,

          в отношении которого выдается доверенность)

для представления моих интересов при

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

      (указать обстоятельства, при которых должно происходить

                представление интересов ребенка)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. _______________ (__________________)

Начальник управления по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города Ялта

Н.В. Зиновьев