Приложение 3. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты

Приложение 3
к Порядку обеспечения жилыми
помещениями и учета нуждающихся
в жилых помещениях отдельных категорий
граждан, установленных Указом Президента
Российской Федерации от 22 марта 2018 года N 116
"Об обеспечении жилыми помещениями отдельных
категорий граждан Российской Федерации,
проживающих на территориях Республики Крым
и г. Севастополя"

                     Главе администрации муниципального образования

                     ______________________________________________

                     от гражданина (гражданки) ____________________

                     _____________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

                     проживающего (проживающей) по адресу: ________

                     ______________________________________________

                       (почтовый адрес, индекс, номер телефона)

                     ______________________________________________

                               Заявление

           на предоставление единовременной денежной выплаты

Я, _______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт _____________________, выданный ___________________________

_________________________________________ "__" ______________ года,

отношусь к категории граждан _____________________________________,

                            (указать подпункт пункта 1 Указа N 116)

имеющей право на обеспечение жильем за счет средств федерального

бюджета, нуждающийся (нуждающаяся) в жилом помещении и желаю улучшить

жилищные условия путем предоставления единовременной денежной выплаты

на состав семьи: __________________________

                    (указать количество)

Супруг (супруга) ________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _____________________, выданный ___________________________

___________________________________________________________________

"__" ______________ ______ года, проживает по адресу: _____________

__________________________________________________________________;

дети:

1) _______________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________

"__" ___________ ______ года, проживает по адресу: ________________

__________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________

"__" ___________ ______ года, проживает по адресу: ________________

__________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________

"__" ___________ ______ года, проживает по адресу: ________________

__________________________________________________________________.

Иные члены семьи, признанные таковыми в судебном порядке:

1) _______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________

"__" ___________ ______ года, проживает по адресу: ________________

__________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________

"__" ___________ ______ года, проживает по адресу: ________________

__________________________________________________________________.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации

__________________________________________________________________.

                       (не имеем, имеем)

Я и члены моей семьи на территории Российской Федерации имеем

следующие жилые помещения, находящиеся в моей собственности и (или)

собственности членов моей семьи:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

       (указать адрес жилого помещения, реквизиты о праве

         собственности, общую площадь жилого помещения)

Я и члены моей семьи на территории Российской Федерации имеем следующие

жилые помещения, занимаемые мною и (или) членами моей семьи по договору

социального найма:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

       (указать адрес жилого помещения, реквизиты о праве

         собственности, общую площадь жилого помещения)

Согласен(на) на снятие меня с учета в качестве нуждающегося в жилом

помещении после предоставления мне единовременной денежной выплаты

за счет средств федерального бюджета.

С условиями получения единовременной денежной выплаты, в том числе

в части безвозмездной передачи жилого помещения, находящегося на дату

подачи настоящего заявления

в моей собственности и (или) в собственности членов моей семьи, в

государственную или муниципальную собственность, ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

К заявлению прилагаются действительные на дату подачи заявления

следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _______________________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________  _______________  ___________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)      (подпись)       (дата)

Я, ________________________________________________________________,

                                (ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с

законодательством Российской Федерации в случае выявления в

представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием

для получения единовременной денежной выплаты за счет средств

федерального бюджета.

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ______________________________________   __________________;

        (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

2) ______________________________________   __________________;

        (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

3) ______________________________________   __________________;

        (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

4) ______________________________________   __________________.

        (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

"__" ____________________ 201_ года

_____________________________________  _________________  ____________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись, дата)   (расшифровка

                                                            подписи)

 МП