Приложение

Приложение
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 03.02.2017 N 55

Приложение N 5
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя от 03.03.2016 N 91
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты населения
города Севастополя от 03.02.2017 N 55)

                            Утверждена

                            Председателем (заместителем председателя)

                            Комиссии по принятию решений о

                            предоставлении государственной социальной

                            помощи на основании социального контракта

                            ___________________________________Ф.И.О.

                            от "____"___________ 20____ г.

                            Программа

                      социальной адаптации

Управление труда и социальной защиты населения_______________________

Получатель социальной помощи:________________________________________

_____________________________________________________________________

             (Ф.И.О., место жительства либо пребывания)

Дача начала действия социального контракта___________________________

Дата окончания действия социального контракта________________________

Необходимые действия (приобретение техники, оборудования, домашнего

скота, птицы, семян, обработка земли, строительство теплиц, подсобных

помещений и т.п.):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

1. План мероприятий по социальной адаптации на период

________________ 20___ г.

    (месяц)

предоставления отчетности за период ______________ 20____ г.

                                       (месяц)

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Подпись специалиста, осуществляющего сопровождение контракта_________

Дата ______________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости_________________________________________

- с органом здравоохранения__________________________________________

- с органом образования______________________________________________

- с другими органами_________________________________________________

2. План мероприятий по социальной адаптации на период

________________ 20___ г.

    (месяц)

предоставления отчетности за период ______________ 20____ г.

                                       (месяц)

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Подпись специалиста, осуществляющего сопровождение контракта_________

Дата ______________

Решение комиссии:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости_________________________________________

- с органом здравоохранения__________________________________________

- с органом образования______________________________________________

- с другими органами_________________________________________________

Согласовано:

Подписи членов комиссии: ________________________

                         ________________________

                         ________________________

                         ________________________

                         ________________________

                         ________________________

                         ________________________

(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)

Начальник управления труда и социальной защиты   Заявитель

населения _______________________ района         ____________________

Департамента труда и социальной защиты           ____________________

населения города Севастополя                           (ФИО)

_________ __________                             _________ __________

(полнись)   (ФИО)                                (полнись)   (ФИО)

Дата________________                             Дата________________