Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на захоронение
(подзахоронение) на кладбищах города
Севастополя и выдача
удостоверения о захоронении"

                         Заявление

           о предоставлении места для захоронения

                                        Директору

                                        Департамента городского

                                        хозяйства города Севастополя

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                           (ФИО, адрес, телефон)

     Прошу предоставить место для __________________________________

                                      (одиночного, родственного

                                          - нужное указать)

захоронения умершего________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество умершего)

Дата рождения_____________________Дата смерти_______________________

____________________________________________________________________

                (указать куда, на какое кладбище)

Данные лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Паспорт_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________

Телефон_____________________________________________________________

     Прошу выдать мне удостоверение о захоронении в пункте приема

документов (нужное отметить):

	ГБУ "ССПД г. Севастополя" ( ул. Пожарова, д. 7);
	здание администрации кладбище "Мекензиевы горы";
	здание администрации кладбище "5-й км Балаклавское шоссе 2
	очередь".

"__"_______20__г.    ____________/_________________________________/

                        Подпись              (Ф.И.О.,

                                   для юридических лиц - должность)