Приложение N 2

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на захоронение
(подзахоронение) на кладбищах города
Севастополя и выдача
удостоверения о захоронении"

                                        Директору

                                        Департамента городского

                                        хозяйства города Севастополя

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                           (ФИО, адрес, телефон)

                             Заявление

                     о выдаче удостоверения

     Прошу определить меня ответственным за место захоронение

N__________ряд____________ сектор____________ квартал_______________

на кладбище________________________________________________________,

где захоронен(ы):

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество умершего)

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

и выдать удостоверение о захоронении на мое имя в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (указать причину)

Прилагаю копии документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________