Приложение 1. Карта донесения о случае материнской смерти

Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 8 августа 2018 г. N 1486

Карта донесения о случае материнской смерти

Ф.И.О. _______________ Возраст(полных лет) ____ Дата смерти: число ______

месяц _________ год ________

Место смерти

_________________________________________________________________________

________________

Место постоянного проживания

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

/---\------------------------------\-------------------------------------

| N |                              | 5- острая сер-сосуд недостаточность;

|п/п|                              | 6 - геморрагический шок;

|---|------------------------------| 7 - септический шок;

| 1.| Жительница:                  | 8 - др. виды шока;

|   | 0 - нет данных;              | 9 - полиорганная недостаточность,

|   | 1 - город;                   | 10- реанимационная болезнь;

|   | 2 - село.                    | 11- прочие:

|---|------------------------------|

|14.| Паритет беременности:        | Диагноз клинический

|   |                              |

|   | 0 - нет данных;              | Основное заболевание

|---+------------------------------|

|   | 1 - первая;                  | Осложнения основного заболевания

|---+------------------------------|

|   | 2 - вторая;                  | Сопутствующие заболевания

|---+------------------------------|

|   | 3 - третья;                  |

|---+------------------------------|

|   | 4 - четвертая;               |

|---+------------------------------|

|   | 5 - пятая и более.           |

|---|------------------------------|------------------------------------

|---|------------------------------|

|23.| Срок гестации на момент      |

|   | завершения беременности:     |

|   | 0 - нет данных;              |

|   | 1 - указать срок в неделях   |

|   | __________________________.  |

|---+------------------------------|

| Непосредственная причина смерти: |

|   |                              |

|   | 0 - нет данных;              |

|   | 1 - кровоизлияние в мозг;    |

|   | 2 - отек мозга;              |

|   | 3 - отек легких;             |

|   | 4 - острая почечно-печеночная|

|   |     недостаточность;         |

|   | 5 - указать непосредственную |

|   |     причину смерти _________ |

\---\------------------------------/------------------------------------

Акушер-гинеколог ______________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность, число и подпись)