Приложение 4. Регистрационная генетическая карта (для детей)

Приложение 4
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 8 августа 2018 г. N 1487

ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко"

Код формы по ОКУД ___________________ Код организации по ОКПО _______________

Адрес г. Симферополь, ул. Киевская, 69

Медицинская документация Утверждена приказом Республики Крым от _____________ N_______

Регистрационная генетическая карта (для детей)

Фамилия, имя, отчество

Домашний адрес

Телефон

Кем направлен

Диагноз при направлении

Заключительный диагноз

Даты посещений

Пробанд

1. Фамилия, имя, отчество

2. Для замужних женщин - девичья фамилия.

3. Национальность

4. Пол: мужской - 1, женский - 2

5. Дата рождения

(число, месяц, год)

Место рождения

6. Длительность проживания в Крыму

7. Социальный статус: крестьянин - 1, рабочий -2, служащий - 3, студент - 4, военный - 5,

не работает - 6, предприниматель - 7, неизвестно - 8

8. Образование: неполное среднее - 1, среднее - 2, среднее специальное - 3,

высшее - 4, неизвестно - 5

Был контакт с профессиональными вредностями (да - 1, нет - 2)

Если да, то указать какой именно

11. Жалобы

12. Анамнез

Карта фенотипа

Родители пробанда

Мать пробанда

1. Фамилия, имя, отчество

2. Национальность

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

5. Образование: среднее - 2, среднее специальное - 3, высшее - 4, неизвестно - 5

6. Был контакт с профессиональными вредностями (да - 1, нет - 2)

7. Если да, то указать какой именно

8. Вредные привычки

9. Наличие хронических заболеваний перед рождением пробанда

(да - 1, нет - 2, неизвестно - 3)

10. Если да, то указать какой именно

11. Кровный брак (да - 1, нет - 2)

12. Заболевания в настоящее время

13. Дополнительные данные

Отец пробанда

1. Фамилия, имя, отчество

2. Национальность

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

5. Образование: среднее - 2, среднее специальное - 3, высшее - 4, неизвестно - 5

6. Был контакт с профессиональными вредностями (да - 1, нет - 2)

7. Если да, то указать какой именно

8. Вредные привычки

9. Наличие хронических заболеваний перед рождением пробанда

(да - 1, нет - 2, неизвестно - 3)

10. Если да, то указать какой именно

11. Кровный брак (да - 1, нет - 2)

12. Заболевания в настоящее время

13. Дополнительные данные

Родословная

N по родословной

Фамилия, имя

Диагноз (согласно МКБ - 10)

Обоснование диагноза

Заключение

Рекомендации

Дата "___"______________ ______ г.

Фамилия врача-генетика __________________________________________, подпись

____________________

Фамилия руководителя медико-генетического учреждения ___________________________________, подпись

____________________

Динамика наблюдения