Приложение N 4. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4
Утвержден
приказом Управления
охраны объектов культурного
наследия города Севастополя
от 24 июля 2018 N 612

                          Форма согласия

                 на обработку персональных данных

г. Севастополь                            "___"__________ 20___ г.

Я_________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

Вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность_____

Серия________ N_________ выдан____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес регистрации и фактического проживания:______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных (заполняется в

случае, если доверенное лицо),

__________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью доверителя)

__________________________________________________________________

        (вид основного документа, удостоверяющего личность)

Серия________ N ________ выдан ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес регистрации и фактического проживания: _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На основании _____________________________________________________

__________________________________________________________________

     (реквизиты доверенности, иного документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных (и

персональных данных моего доверителя). Даю согласие на их обработку

свободно, своей волей и в своем интересе (- в интересе моего

доверителя) Оператору: Управление охраны объектов культурного

наследия города Севастополя, г. Севастополь, ул. Володарского,

дом N 19, 299011, со следующей целью обработки персональных данных:

- исполнение государственных услуг ________________________________

__________________________________________________________________;

- исполнение государственных функций Управления ___________________

__________________________________________________________________;

- иное ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

С перечнем персональных данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   (указать обрабатываемые персональные данные согласно перечню

                     исполнительного органа)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление любых

правомерных действий в отношении моих персональных данных, которые

необходимы для достижения указанных выше целей, включая их обработку,

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение

персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, в

целях получения информации об этапе предоставления государственной

услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения

сведений в состав сведений Базового регистра (реестра) информации,

необходимой для предоставления государственных услуг в городе

Севастополе, а также их использование органами государственной

власти города Севастополя, в том числе в целях улучшения их

деятельности, Оператору персональных данных.

Настоящее согласие действует с момента его подписания.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен. В случае отзыва согласия субъектом персональных данных,

Оператор вправе продолжить обработку персональных данных, при

наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6,

части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Вместе с тем, в

случае отзыва согласия субъектом персональных данных, Оператор

обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой

обработки, если такая обработка осуществляется другим лицом,

действующим по поручению Оператора в срок, не превышающий 30-ти

дней с даты поступления указанного отзыва персональных данных.

Юридические последствия отказа от предоставления своих персональных

данных мне разъяснены:

                          ______________________________________

                          (подпись субъекта персональных данных)

Контактная информация субъекта персональных данных для

предоставления информации об обработке персональных данных:

___________________________________________________________________

_________________________ (почтовый адрес), _______________________

(телефон),______________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________                ________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата_______________________

Согласие принято:

Ф.И.О. Оператора, принявшего Согласие:

Подпись____________________                ________________________

                                            (расшифровка подписи)

Дата_______________________