Приложение 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих, иных субъектов персональных данных

Приложение 4
к решению
Совета Верхнесадовского
муниципального округа
N 30/126 от 21 июня 2018 г.

                      Типовая форма согласия 

       на обработку персональных данных муниципальных служащих, 

                  иных субъектов персональных данных

Я,__________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения: ____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

         (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

адрес места жительства: ___________________________________________

___________________________________________________________________,

данные представителя субъекта персональных данных: ________________

___________________________________________________________________

      (указать фамилию, имя, отчество, адрес места жительства,

___________________________________________________________________

        номер основного документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

___________________________________________________________________

    его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

___________________________________________________________________

      подтверждающего полномочия представителя (при получении

___________________________________________________________________

      согласия от представителя субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю _______________________________

____________________________________________________________________,

            (наименование органа местного самоуправления)

адрес места нахождения: Россия, г. Севастополь, с. Верхнесадовое,

ул. Севастопольская, 82, согласие на обработку персональных данных,

 включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также

любые действие (операции), совершаемые с использованием средств

автоматизации или без использования таких средств.

Цель обработки персональных данных: ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

           (указать цели обработки персональных данных)

Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего

обработку персон