Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверений
о праве на меры социальной поддержки

                                    Министру труда и социальной

                                    защиты Республики Крым

                                    от___________________________

                                        фамилия, имя, отчество

                                    ______________________________

                                    проживающего (ей)

                                    ______________________________

                            Заявление

Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат удостоверения

 о праве на меры социальной поддержки, так как ранее выданное

___________________________________________________________________

      (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения

___________________________________________________________________

                       и место его получения)

Перечень документов на __ л.

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в

 соответствии с действующими нормативными актами подлежат включению

в реестр.

________________________                 _____________________

          дата                                   подпись

Заявление и документы гр.________________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

приняты на___ л. ______________ и зарегистрированы под N_________

                     (дата)

Специалист, принявший документы___________________________________

                                    (фамилия, инициалы, подпись)

 - - - - -  -  - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - -

                            Линия отреза

                     Расписка-уведомление

Специалистом____________________________________________________

                        (фамилия, инициалы)

приняты от гр.__________________________________________________

                        (фамилия, инициалы)

Заявление регистрационный номер N___ и документы на___ л.

Дата приема документов ___.___.___20__, N__ в Журнале

регистрации______

Для справок: телефон____________________________________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста__________________________