Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по организации сопровождения
при содействии занятости инвалидов

                             Заявление

      о предоставлении государственной услуги по организации

          сопровождения при содействии занятости инвалидов

     Я,__________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

прошу предоставить государственную услугу  по  организации  сопровождения

при содействии занятости инвалидов.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     адрес места жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                        (наименование документа)

серия _____ номер ___________ когда и кем выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер контактного телефона:______________________________________________

адрес электронной почты (при наличии):___________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата: "___"__________ 20__ г.

(подпись гражданина)                     ________________________________